แบบยื่นคำร้องขอเปลี่ยนสามี

แบบ ปม.1

แบบยื่นคำร้องขอเปลี่ยนสามี

เขียน.......... ........... วันที่……..เดือน............พ.ศ.............

เรื่อง ขอเปลี่ยนสามีคนใหม่แทนคนเก่า
เรียน นายทะเบียน…………...

เนื่องด้วยข้าพเจ้า น.ส.(DiiZA)…………………………….............

ตำบล/แขวง……………………………….

อำเภอ/เขต………………………..…………..

จังหวัด…………………………………..
มีสามีชื่อ น.ส.(TomZa)…………………………… ซึ่งปัจจุบัน

สามีของข้าพเจ้าได้เกิดอาการผิดปกติอย่างมาก ตามอาการ ดังต่อไปนี้

(โปรดกาเครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับอาการของสามี)

( ) 1. ไม่อยู่ในโอวาทของภรรยา

( ) 2. ชอบทำตัวเป็นนักสืบ และช่างสำรวจ

( ) 3. จู้จี้ ขี้บ่น โวยวายไม่เป็นเวลา แม้ยามค่ำคืน

( ) 4. การบ้านไม่ทำอย่างสม่ำเสมอ

( ) 5. ผอมแห้ง แรงน้อย โดนนิด โดนหน่อย บอกหมดแรง

( ) 6. ก้าวกายหน้าที่การงานและเรื่องส่วนตัว

( ) 7. เชื่อสายตาตัวเองอย่างไร้เหตุผล

( ) 8. ทำตัวเป็นผู้นำ ชอบจูงจมูกภรรยา แลกำหนดชะตาชีวิตภรรยา

( ) 9. แก่ง่าย ตายช้า หน้าเหี่ยวย่น หมดสมรรถภาพ สิวฝ้าเต็มใบหน้า

( ) 10. นำภรรยาไปประจาน ทั้งในที่สาธารณะและสถานบันเทิง

( ) 11. ชอบเก๊กต่อหน้าเพื่อนฝูงเป็นนิจ ไม่ไว้หน้าภรรยา
( ) 12. ! ดื่มยาดอง มั่วสุมหวย และตีโง่เป็นอาจิณ


นับว่าเป็นการทำร้ายจิตใจของข้าพเจ้าอย่างรุนแรงและไ ร้เหตุผล จนมิอาจทนต่อไปได้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา อนุญาตให้ข้าพเจ้าเปลี่ยนสามี(TOM)ใหม่ เพื่อสุขภาพจิตที่ดี และยังเป็นการเสริมสร้างกำลังใจในการทำงานให้ได้ผลมากยิ่งขึ้น อันจะเป็นผลดีต่อประเทศชาติและสังคมอีกด้วย


ลงชื่อ……………….ผู้ยื่นคำร้อง


(………………………)



คำเตือน: เขียนเสร็จแล้วอย่าให้สามีเห็นเป็นอันขาด มิฉะนั้นอาจ “ ตาย ” ก่อนที่คำร้องนี้จะถึงมือเจ้าหน้าที่